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  Madame  Mademoiselle  Monsieur 
Nom * :  Prénom
Tél (portable uniquement) * : 
Courriel * : 
   
Détail Course Taxi
Jour de départ * :    ( ex : 01/01/09)
Heure de départ * :    ( ex : 16h45)
   
Adresse de départ * : 
Ville de départ * : 
Adresse d'arrivée * : 
Ville d'arrivée * : 
   
Nombre de passagers * : 
Bagages volumineux      
nécessitant un grand coffre * : 		 oui      non  
 
Type de paiement * :  Espèces      Chèque      CB   
Option  VAD * :  oui      non  
Message : 


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